1. Bahwa berdasarkan hal-hal sebagaimana diuraikan diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tuban agar memberikan Penetapan sebagai berikut:

M E N E T A P K A N

1. Menerima dan Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa Alrmahum ASIYAH selaku Ibu kandung Pemohon telah meninggal dunia di Tuban pada tanggal 04 Februari 1974;
3. Memperintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari untuk melaporkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenTuban, agar mencatat Kematian Ibu Pemohon yang bernama ASIYAH tersebut diatas ke dalam Buku atau Register yang sedang berjalan, serta dapat dikeluarkannya Akta Kematian yang menyatakan di bahwa diTuban pada tanggal 04 Februari 1974, telah meninggal dunia orang yang bernama ASIYAH;.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;

Atau mohon putusan yang seadil-adilnya(Ex equo et bono).