Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak terkait Surat Penetapan Pengadilan untuk pengurusan Akte Kematian keluarga kami pada Dinas Kependudukan Kabupaten Tuban atas nama Jenasah sebagai berikut :

A.

1.NIK                                     : -

2.Nama Lengkap               : AMIN HARSONO

3.Jenis Kelamin                  : LAKI-LAKI

4.Tanggal Lahir / umur   : 30 APRIL 1929 / 32 TAHUN

5.Tempat Lahir                   : TUBAN

6.Agama                               : ISLAM

7.Pekerjaan                        : -

8.Alamat                              : JL.WR.SUPRATMAN NO.57 TUBAN

9.Tanggal Kematian         : 08 DESEMBER 1961

10.Pukul                               : 18.00 WIB

11.Sebab Kematian         : SAKIT BIASA

12.Tempat Kematian      : RUMAH

B.

1.NIK                                     : -

2.Nama Lengkap               : DRS.H.SOEMANTO

3.Jenis Kelamin                  : LAKI-LAKI

4.Tanggal Lahir / umur   : 10 MARET 1933 /64 TAHUN

5.Tempat Lahir                   : TUBAN

6.Agama                               : ISLAM

7.Pekerjaan                        : -

8.Alamat                              : JL.WR.SUPRATMAN NO.57 TUBAN

9.Tanggal Kematian         : 17 MEI 1997

10.Pukul                               : 18.00 WIB

11.Sebab Kematian         : SAKIT BIASA

12.Tempat Kematian      : RUMAH

C.

1.NIK                                     : -

2.Nama Lengkap               : ENDANG UTAMI

3.Jenis Kelamin                  : PEREMPUAN

4.Tanggal Lahir / umur   : 26 AGUSTUS 1942 / 32 TAHUN

5.Tempat Lahir                   : TUBAN

6.Agama                               : ISLAM

7.Pekerjaan                        : -

8.Alamat                              : JL.WR.SUPRATMAN NO.57 TUBAN

9.Tanggal Kematian         : 03 AGUSTUS 2004 / 62 TAHUN

10.Pukul                               : 10.00 WIB

11.Sebab Kematian         : SAKIT BIASA

12.Tempat Kematian      : RUMAH

D.

1.NIK                                     : -

2.Nama Lengkap               : SOEJONO

3.Jenis Kelamin                  : LAKI-LAKI

4.Tanggal Lahir / umur   : 18 MEI 1940 / 32 TAHUN

5.Tempat Lahir                   : TUBAN

6.Agama                               : ISLAM

7.Pekerjaan                        : PENSIUNAN PNS

8.Alamat                              : JL.WR.SUPRATMAN NO.57 TUBAN

9.Tanggal Kematian         : 18 AGUSTUS  2004

10.Pukul                               : 19.00 WIB

11.Sebab Kematian         : SAKIT BIASA

12.Tempat Kematian      : RUMAH

Demikian surat permohonan penetapan pengadilan kami buat beserta lampiran Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan Baturetno, atas terkabulnya permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih